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地域密着型サービス事業所の指定(更新)等について

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年5月28日更新

 萩市内で地域密着型サービス事業所の開設を希望される場合や指定の更新を受けるときなどは、所定の手続きが必要です。
 萩市指定地域密着型サービス事業者指定ガイドブック(H27年4月改訂版) [PDFファイル/2.19MB]を参考に、下記様式により必要な書類を提出してください。

申請及び届出等関係書類(サービス種類別) 

定期巡回・随時対応型訪問介護看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護地域密着型特定施設入所者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護看護小規模多機能型居宅介護地域密着型通所介護
第1号様式(指定申請書)

○ [Wordファイル/66KB]

別添(申請に係る添付書類一覧)

○ (word形式:47KB)

○ (word形式:46KB)

○ (word形式:63KB)

○ (word形式:72KB)

○ (word形式:73KB)

○ (word形式:51KB)

○ (word形式:55KB)

○ (word形式:54KB)

○ [Wordファイル/68KB]
付表1-1

○ (word形式:49KB)

付表1-2

○ (word形式:35KB)

付表2-1(単独型・併設型)

○ (word形式:72KB)

付表2-2(共用型)

○ (word形式:75KB)

付表2-3

○ (word形式:57KB)

付表3-1

○ (word形式:86KB)

付表3-2

○ (word形式:61KB)

付表4

○ (word形式:79KB)

付表5

○ (word形式:63KB)

付表6

○ (word形式:79KB)

付表7-1

○ (word形式:59KB)

付表7-2

○ (word形式:35KB)

付表8-1

○ (word形式:82KB)

付表9-1○ [Wordファイル/74KB]
付表9-2(事業所所在地以外の場所で一部実施する場合)○ [Wordファイル/58KB]
参考様式1(勤務体制等)

○ (excel形式:34KB)

参考様式2-1(代表者経歴書)

○ (word形式:38KB)

○ (word形式:38KB) 

参考様式2-2(管理者経歴書)

○ (word形式:59KB)

参考様式2-3(計画作成担当者経歴書)

○ (word形式:55KB)

○ (word形式:55KB)

参考様式3(平面図)

○ (excel形式:25KB)

参考様式4(居室面積等)

○ (excel形式:25KB)

参考様式5(設備・備品一覧表)

○ (word形式:48KB)

参考様式6(随時訪問サービスの委託先)

○ (word形式:39KB)

参考様式7(苦情処理概要)

○ (word形式:46KB)

参考様式8(サービス提供単位一覧表)

○ (excel形式:26KB)

○ (excel形式:26KB)

参考様式9-1(誓約書)

○ (word形式:56KB)

参考様式9-2(誓約書)

○ (word形式:69KB)

参考様式10(介護支援専門員一覧)

○ (word形式:37KB)

参考様式11(運営推進会議

○ (word形式:42KB)

第2号様式(変更届出書)

○ (word形式:64KB)

第3号様式(廃止・休止・再開届出書)

○ (word形式:53KB)

第5号様式(指定更新申請書)

○ (word形式:69KB)

介護給付費の算定等に関する届出関係 

別紙1-3(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)

別紙1-3 [Excelファイル/255KB]

別紙3-2(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)別紙3-2 [Excelファイル/57KB]
別紙5-2(地域密着型サービス事業者または地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

別紙5-2 [Excelファイル/74KB]

別紙6(平面図)

別紙6 [Excelファイル/70KB]

別紙7(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)

別紙7 [Excelファイル/74KB]

別紙8(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書)

別紙8 [Excelファイル/109KB]

別紙9(夜間看護体制に係る届出書)

別紙9 [Excelファイル/69KB]

別紙9-3(看護体制加算に係る届出書)

別紙9-3 [Excelファイル/71KB]

別紙9-4(看取り介護体制に係る届出書)

別紙9-4 [Excelファイル/72KB]

別紙11(栄養マネジメントに関する届出書)

別紙11 [Excelファイル/72KB]

別紙12(サービス提供体制強化加算に関する届出書)

別紙12 [Excelファイル/283KB]

別紙19(サービス提供体制強化加算に関する確認書)別紙19 [Excelファイル/101KB]

別紙31(中重度ケア体制加算・認知症加算に関する届出書)
     (中重度ケア体制加算に関する確認書)
     (認知症加算に関する確認書)

別紙31 [Excelファイル/81KB]

 介護職員処遇改善加算に関する届出関係 

別紙様式2介護職員処遇改善計画書(事業所単位用)

○ [Wordファイル/23KB]

別紙様式2

介護職員処遇改善計画書(法人単位用) ○ [Wordファイル/23KB]
別紙様式2(添付書類1)介護職員処遇改善計画書(事業所一覧表)
※法人単位のみ
○ (excel形式:26KB)
別紙様式2(添付書類2)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)
※法人単位で他県に事業所がある場合のみ
○ (excel形式:37KB)
別紙様式2(添付書類3)介護職員処遇改善計画書(市町村一覧表)
※法人単位で2つ以上の市町に事業所がある場合のみ
○ (excel形式:35KB)
別紙様式3介護職員処遇改善加算届出書(事業所単位用)○ (word形式:30KB)
別紙様式4介護職員処遇改善加算届出書(法人単位用)○ (word形式:30KB)
別紙様式5介護職員処遇改善実績報告書○ (excel形式:33KB)
積算内訳 ※任意様式(ファイルは参考様式です)○ (excel形式:32KB)
別紙様式5(添付書類1)介護職員処遇改善実績報告書(事業所一覧表)
※法人単位の場合のみ
○ (excel形式:27KB)
別紙様式5(添付書類2)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)
※法人単位で他県に事業所がある場合のみ
○ (excel形式:36KB)
別紙様式5(添付書類3)介護職員処遇改善実績報告書(市町村状況一覧表)
※法人単位で2つ以上の市町に事業所がある場合のみ
○ (excel形式:35KB)
別紙様式6キャリアパス要件等届出書○ (excel形式:39KB)
介護職員処遇改善加算に係る変更届○ (word形式:35KB)
誓約書○ (word形式:31KB)

書類の提出先

(平成28年4月1日~)

〒758-8555
山口県萩市大字江向510番地
萩市保健福祉部高齢者支援課介護保険・指導係