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介護保険被保険者証等再交付申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年1月1日更新

▼用途

介護保険被保険者証等を紛失、焼失などの理由で再交付が必要な場合に申請してください。

▼申請に必要なもの

申請者

必要なもの

本人

認印

本人確認ができるもの

代理人(同居)

認印

窓口に来られる方の本人確認ができるもの

代理人(別世帯)

認印

窓口に来られる方の本人確認ができるもの

委任状

※ 本人確認できるものとは、
・ 顔写真付のものであれば、『1枚』(運転免許証・パスポート・障害者手帳等)
・ それ以外であれば『2枚以上』(病院の診察券・郵便物等)
※ 本人確認ができない場合または委任状がない場合は、保険証は窓口交付ではなく郵送となります。

▼提出先

   〒758-8555
   山口県萩市大字江向510番地 萩市高齢者支援課および各総合事務所市民窓口部門、各支所・出張所

▼様式