別記
第１号様式（第４条関係）

萩・明倫学舎使用（変更）許可申請書
　　年　　月　　日　　
　　　萩市長　あて
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名
　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　次のとおり萩・明倫学舎施設等を使用したいので、許可されるよう申請します。

使用施設等

該当に○を付けて
ください。	【本館】
復元教室　・　多目的復元教室　・　展示映像室　
　特別応接室　・　多目的実習室　・　天井裏見学室　
【３号館】
交流室（小）　・　交流室（大）　
市民ギャラリー（小）　・　市民ギャラリー（大）　
【附属設備】
暖房　・　冷房　・　音響設備　・　映像機器　
　防音ブース設備　・　展示用備品　・　駐車場
　その他（　　　　　　　　　　）	
使用日時	年　　月　　日　　　　　　時　　分から
　　　年　　月　　日　　　　　　時　　分まで	
使用目的	

使用者数	　　　　　　　　　　　人	
市の共催・後援の有無（予定を含む。）	　あり（萩市　・　萩市教育委員会　・　その他）
　なし	
会費等徴収の有無	　　　　徴収する　　　　　　徴収しない	
使用責任者		
（備　考）
　	
（注）申請者の住所及び氏名は、主たる事務所の所在地・名称、又は代表者の住所・氏名を記入してください。
別記
　第２号様式（第５条関係）
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
萩・明倫学舎使用（変更）許可書

萩市長　　　　　　　　　　

　　上記の萩･明倫学舎施設等の使用については、次の条件を付して許可します。
　　１　申請した目的以外に使用しないこと。
　　２　使用条件、注意事項を守ること。
　　３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）