要介護認定等に係る情報提供依頼について

　介護サービス計画等（ケアプラン）作成等介護保険事業の適切な運営を目的とする場合に限り、要介護及び要支援認定者にかかる次の情報を提供します。

▼　情報提供できる情報

　　●　調査票（概況調査）

　　●　調査票（基本調査）

　　●　調査票（特記事項）

　　●　主治医意見書（主治医の承諾が得られた場合に限る）

　　●　その他（特に必要と認められた場合に限る）

　　※　提供ができるのは、原則として要介護認定等の有効期間内（介護サービス計画等を作成する期間内）のみとなります。

　　※　転入継続の方については、萩市で改めて審査を行わず前住所地での認定結果をそのまま引き継ぐため、提供する資料がありません。直接転入前の住所地の市町村にお問い合わせください。

▼　情報提供の依頼ができる方

　　被保険者本人と法の規定による居宅介護支援、居宅サービス、施設サービス、地域密着型サービス、介護予防支援、介護予防サービスまたは地域密着型介護予防サービスの提供にかかる契約を締結または締結する予定の居宅介護支援事業者等である介護支援専門員及びその事業者等に所属する職員に限ります。

▼　申請時に必要なもの

　　(１)　情報提供依頼書

　　　　要介護認定等に係る情報提供依頼書 [Wordファイル／67KB]

　　　  要介護認定等に係る情報提供依頼書 [PDFファイル／160KB]

 　　　　【記入例】　要介護認定等に係る情報提供依頼書 [PDFファイル／226KB]

　　(２)　個人情報提供同意書

　　　　要介護認定等に係る個人情報提供同意書 [Wordファイル／37KB]

　　　　要介護認定等に係る個人情報提供同意書 [PDFファイル／95KB]　　

　　　　※ただし、「介護保険（要介護・要支援）認定申請書」の同意欄で本人の同意が確認できる場合は、必要ありません。

　　(３)　情報提供依頼者の本人確認のできるもの

　　　　介護支援専門員証と居宅介護支援事業者等の職員であることを証明できるもの（事業所の名刺または名札など）を提示してください。　

　　　　施設の方で介護支援専門員証を持っていない場合は、顔写真のある身分証（運転免許証など）と施設職員であることを証明できるもの（施設の名刺または名札など）を提示してください。

　　　　※郵送の場合は、顔写真のある身分証（介護支援専門員証・運転免許証など）と事業所・施設の職員であることを証明できるもの（事業所・施設の名刺または名札など）の写しを添付してください。

　　(４)　本人との契約関係または契約を予定していることが明らかになる書類

　　　居宅介護支援及び介護予防支援（小規模多機能型居宅介護を含む。）に係る情報提供については、「居宅（介　護予防）サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書」が提出されていることが前提となります。提出していない場合は、少なくとも情報提供の依頼時に提出してください。

　　　《施設入所者（入所予定者）》

　　　　●　施設入所者（入所予定者）であることが確認できる書類　・・・　契約書、入所申込書等の写し

　　　《市外転出者》

　　　　●　「居宅サービス計画作成（変更）届出書」の提出等が確認できないことから、これらを確認できる書類（居宅介護支援事業者等の事業所名が印字された被保険者証、契約書または入所申込書等の写し）

▼　交付方法

　　資料は、高齢者支援課介護保険係で交付します。

　　発行する資料は、「写し」とし、同一の依頼者につき、１部とし、費用は無料です。

　　交付時には、受領者の本人確認ができるものを提示し、情報提供依頼書の確認欄に署名または記名押印が必要となります。

　　※郵送の場合は、返信用封筒により交付いたしますので、情報提供依頼書と同封して依頼してただきますようお願いします。

▼　遵守事項

　　●　資料に係る情報を第三者へ提供しないこと。

　　●　資料に係る情報を介護サービス計画等の作成等介護保険事業の適切な運営以外の目的に使用しないこと。

　　●　資料を紛失または破損しないよう適正な管理に努めるとともに、資料を紛失または破損した場合は、直ちに萩市へ連絡し、その指示に従うこと。

　　●　資料をサービス担当者会議等において用いる場合または資料を複写する場合は、予め本人の同意を得ておくこと。

　　●　萩市から資料の提示若しくは提出または返還を求められたときは、早くにこれに応じること。