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介護保険負担限度額認定申請

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年7月17日更新
 低所得の方の施設利用(介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)/介護老人保健施設/介護療養型医療施設/介護医療院/短期入所生活介護/短期入所療養介護(ショートステイ))が困難とならないように、申請により、食費と居住費等の負担軽減を受けることができます。ただし、一定以上の預貯金などの資産がある場合は、負担軽減の対象外となります。 なお、利用者の負担額は、利用施設や居室の種類等により異なります。
負担限度額認定要件
第1段階

・老齢福祉年金受給者で世帯全員が市民税非課税(※1)の方

・生活保護受給者

第2段階・世帯全員が市民税非課税で前年の合計所得金額と年金収入額(※2)の合計金額が年間80万円以下の方
第3段階・世帯全員が市民税非課税で前年の合計所得金額と年金収入額(※2)の合計金額が年間80万円を超える方

 ※1 配偶者が市民税非課税であることも要件となります。また、世帯分離していても、配偶者が課税の場合は、対象外となります。

 ※2 平成28年8月より、非課税年金収入額(遺族年金・障害年金)も含まれます。

負担限度額

居住費(滞在費)

食費

ユニット型個室

ユニット型準個室

従来型個室(特養)

従来型個室
(老健・療養・医療院)

多床室
(特養等)

多床室
(老健・療養・医療院)

基準費用額(めやす)

2,006円

 1,668円

1,171円

1,668円

855円

377円

1,392円

負担限度額

第1段階

  820円

490円 

320円

490円

0円

0円

300円

第2段階

820円

   490円

420円

490円

370円

370円

390円

第3段階

1,310円

 1,310円

820円

1,310円

370円

370円

650円

▼ 対象者判定の流れ

 流れ

▼ 申請方法

 高齢者支援課介護保険係、各総合事務所、各支所・出張所備え付けの介護保険負担限度額認定申請書を提出してください。

▼ 申請時に必要なもの

 ● 介護保険負担限度額認定申請書 [Excelファイル/24KB]

   介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/235KB]

 ● 同意書 [Excelファイル/14KB]

   同意書 [PDFファイル/59KB]

  ● マイナンバー通知カード

 ● 印鑑(認印)

 ● 通帳等の写し(申請日の直近2ヶ月以内の写し)

 ※配偶者のいる方は、配偶者の通帳等の写し、被保険者とは別の印鑑が必要です。

 ● 本人確認書類(公的機関が発行した身分を証明できるもの)

    《顔写真付き》 ・・・ 1点

     例)運転免許証・パスポート・障害者手帳

    《顔写真なし》 ・・・ 2点

     例)公的保険証・年金証書・年金手帳

 ● 委任状 ・・・ マイナンバーを記載して代理人が申請する場合 

    委任状 [Excelファイル/41KB]

   委任状 [PDFファイル/110KB]