指定申請・指定更新申請に係る必要書類一覧
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 地域密着型通所介護 |
（介護予防） 認知症対応型通所介護 |
（介護予防） 小規模多機能型居宅介護 |
（介護予防） 認知症対応型共同生活介護 |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
居宅介護支援 | ||
| １ | 指定申請書 [Excelファイル／22KB]または指定更新申請書 [Excelファイル／27KB] | ◎ | ◎ |
◎ |
◎ |
◎ |
◎ |
◎ |
| ２ | 申請に係る記載事項＜付表＞及び添付書類一覧＜（別添）付表＞ | 付表２－１ [Excelファイル／22KB]、（別添）付表２－１ [Excelファイル／25KB] | 付表３ [Excelファイル／28KB]、（別添）付表３ [Excelファイル／31KB] | 付表４ [Excelファイル／21KB]、（別添）付表４ [Excelファイル／31KB] | 付表６ [Excelファイル／24KB]、（別添）付表６ [Excelファイル／34KB] | 付表１０ [Excelファイル／19KB]、（別添）付表１０ [Excelファイル／29KB] | ||
| ３ | 登記事項証明書または条例等 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| ４ | 特別養護老人ホームの許可証等の写し | 〇 | ||||||
| ５ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表＜参考様式１＞ | 参考様式１－７ [Excelファイル／115KB] | 参考様式１－９ [Excelファイル／306KB] | 参考様式１－１１ [Excelファイル／105KB] | ||||
| ６ | 管理者の経歴＜参考様式２ [Excelファイル／17KB]＞ | 〇 | 〇 | 〇 | ☆ | |||
| ７ | 平面図＜参考様式３ [Excelファイル／12KB]＞ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| ８ | 設備等一覧表＜参考様式４ [Excelファイル／14KB]＞ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
| ９ | 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 | 〇 | ||||||
| 10 | 併設する施設の概要 | 〇 | ||||||
| 11 | 運営規程 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 12 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要＜参考様式５ [Excelファイル／12KB]＞ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
| 13 | 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | 〇 | 〇 | 〇 | ||||
| 14 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連絡体制及び支援の体制の概要 | 〇 | 〇 | |||||
| 15 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 〇 | ||||||
| 16 | 誓約書＜参考様式６ [Excelファイル／22KB]＞ | ◎ | ◎ |
◎ |
◎ |
◎ |
◎ |
◎ |
| 17 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号＜参考様式７ [Excelファイル／11KB]＞ | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |||
| 18 | 業務管理体制整備届（届出先が萩市となる事業所に限る）第１号様式 [Wordファイル／33KB]第２号様式 [Wordファイル／26KB] | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
| 19 | 他法令に関する状況の申出書（建築基準法、消防法、食品衛生法）参考様式 [Excelファイル／36KB] | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | |
| 20 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（新規指定の場合に限る）参考様式 [Wordファイル／28KB] | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 | 〇 |
（〇印の書類は指定更新申請において、変更がない場合は省略可、☆印の書類は参考様式によらず、主任介護支援専門員研修修了証を添付してください。）
書類作成の留意事項
|
書類区分 |
様式番号 |
書類提出・作成上の留意事項 |
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|---|---|---|---|
| １ | 指定申請書 | 第１号様式 [Excelファイル／22KB] |
新規指定の場合に提出 〇地域密着型サービス事業と地域密着型介護予防サービス事業を併せて指定申請する場合は、「指定を受けようとする事業所の種類」欄の「地域密着型サービス」欄及び「地域密着型介護予防サービス」欄の双方に記入してください。 |
| 指定更新申請書 | 第５号様式 [Excelファイル／27KB] |
指定更新の場合に提出 〇地域密着型サービス事業と地域密着型介護予防サービス事業を併せて指定申請する場合は、「指定を受けようとする事業所の種類」欄の「地域密着型サービス」欄及び「地域密着型介護予防サービス」欄の双方に記入してください。 |
|
| ２ | 付表 指定に係る記載事項 | 〇サービス種類により様式が異なります。 | |
| ３ | 別添 指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト | ||
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４ |
登記事項証明書 |
法人の登記事項証明書 （最新の情報が記載されているもの） |
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| ５ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式１ |
〇サービス毎に様式が異なります。 〇記載方法に注意して作成してください。 〇兼務従業者については、それぞれの勤務時間を明確にしてください。 〇指定基準上、資格要件が定められている従業者は、資格証の写しを添付してください。 |
| ６ | 管理者経歴書 | 参考様式２ [Excelファイル／17KB] |
認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護及び居宅介護支援の場合に提出 〇指定基準上、義務付けられている研修の修了証の写しを添付してください。 〇居宅介護支援については、参考様式によらず、主任介護支援専門員研修修了証を添付してください。 |
| ７ | 平面図 | 参考様式３ [Excelファイル／12KB] |
〇各部屋の用途及び面積を明示してください。 〇建築確認済証及び防火対象物使用開始届出書等の写しを添付してください。 |
| ８ | 設備等一覧表 | 参考様式４ [Excelファイル／14KB] |
〇参考様式４の備考を参照の上、作成してください。 〇「設備の種類」欄は、消防法その他非常災害に関して必要な設備等の設置状況について記載してください。 |
| ９ | 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 | 任意 | 〇パンフレット等を作成していれば、提出してください。 |
| 10 | 併設する施設の概要 | 任意 | |
| 11 | 運営規程 | 任意 | 〇 指定基準上、必要記載事項を定められています。作成の際は、ご留意ください。 |
| 12 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式５ [Excelファイル／12KB] |
〇重要事項説明書等の記載内容と一致させてください。 〇参考様式の事項は例示です。これに関わらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記入してください。 |
| 13 | 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 | 任意 | 〇協力医療機関等との契約書の写し |
| 14 | 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 | 任意 |
小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護及び複合型サービスの場合に提出 〇下記事項について、具体的に記載してください。 ①利用者に対するサービス提供確保のための連携・支援体制 ②夜間における緊急時の対応等のための連携・支援体制 ③その他参考事項 |
| 15 | 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 |
〇下記事項について、具体的に記載してください。 ①関係市町との連携の内容 ・サービス提供前の受給資格の確認等 ・居宅サービス計画の作成等 ・事故発生時の対応等 ②他の保健医療・福祉サービス提供主体との連携内容 ・サービス提供困難時の対応 ・指定居宅サービス事業者との連携 ・介護保険施設との連携 ・医療機関等との連携 ・事故発生時の対応等 ③その他参考事項 |
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| 16 | 誓約書 | 参考様式６ [Excelファイル／22KB] |
〇法人の役員、事業所の管理者に変更があった場合は、その都度提出が必要となります。 |
| 17 | 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 参考様式７ [Excelファイル／11KB] |
〇介護支援専門員の氏名と番号を記載してください。 〇介護支援専門員証（期限切れでないもの）の写しを添付してください。 |
他法令の届出及び確認について
（１） 他法令の届出について
下記の地域密着型サービスを実施するには、介護保険法に基づく指定申請等とは別に、老人福祉法に基づく各種届出が必要です。
| 介護保険上のサービス名 | 老人福祉法 | |
| 名称 | サービス名 | |
|
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 |
老人居宅生活支援事業 | 老人居宅介護等事業 |
|
地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 |
老人デイサービス事業 | |
| （介護予防）小規模多機能型居宅介護 | 小規模多機能型居宅介護事業 | |
| （介護予防）認知症対応型共同生活介護 | 認知症対応型老人共同生活援助事業 | |
|
地域密着型通所介護 （介護予防）認知症対応型通所介護 |
老人福祉施設 （老人デイサービスセンター） |
老人デイサービスセンター |
※問合せ・届出先は萩健康福祉センターとなります。
（２） 地域密着型サービスの指定時における他法令に係る確認について
事業所の整備に当たり、建築基準法、消防法、食品衛生法などの手続きが必要となります。それぞれの分野に精通した資格者（行政書士、司法書士、税理士、社会保険労務士等）に事前に相談、確認した上で、各種法令を遵守してください。 また、山口県が定めている「社会福祉施設等の立地に関する指導要綱」の対象区域内に設置する場合は、許可できない場合があります。
【 確認項目 】
◇消防用設備等検査済証
消防法（昭和23年法律第186号）第17条の3の2の規定に基づき、消防用設備等について消防長又は消防署長により検査を受けたことを証明する「消防用設備検査済証」の交付を受けていること。ただし、消防用設備等の検査を受けるべきものに限る。
◇建築基準法に係る確認済証
建築基準法（昭和25年法律第201号）第6条の規定に基づき、建築物が建築基準関連規程に適合するものであることについて建築主事の確認を受けたことを証明する「確認済証」の交付を受けていること。
ただし、建築確認を受けるべきものに限る。
◇食品衛生許可証
食品衛生法（昭和22年法律第223号）第52条の規定に基づき、知事により営業の許可がなされたことを証明する「食品衛生許可証」の交付を受けていること。
ただし、食品衛生法の許可を受けるべきものに限る。
【 提出書類 】
・他法令に関する状況の申出書 [Excelファイル／36KB]
・各法令の検査済証、確認済証又は許可証の写し
（３）社会保険及び労働保険の加入状況に係る確認について
社会保険（健康保険及び厚生年金保険）については、法人の事業所又は常時5人以上の従業員を使用する適用対象事業の事業所の事業主に対して、また、労働保険（労災保険及び雇用保険）については、労働者を使用する全ての事業主に加入義務が課されています。
【 提出書類 】
・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 [Wordファイル／28KB]
・添付書類
◇社会保険（健康保険及び厚生年金保険）
社会保険料の領収証書（毎月、年金事務所が事務業主に送付）
社会保険料納入証明書（事業主の求めに応じ、年金事務所が発行）
社会保険料納入確認書（ 〃 ）
健康保険・厚生年金保険資格取得確認及び標準報酬決定通知書
（新規許可時に保険料の支払いが発生していない場合は、本通知書で確認）など
◇労働保険（労災保険及び雇用保険）
労働保険概算・確定保険料申告書、納付書・領収証書、保険関係成立届