国民健康保険関係様式

　国民健康保険に関係する各種申請書等の内容と様式は、次のとおりです。必要は方は、ダウンロードしてご利用ください。

１．国民健康保険異動届出書（申請書）

　国保の基本的な届出書で、国保への加入※、国保からの離脱、氏名・世帯変更など国保の被保険者のすべての異動に係る届出書です。保険証の再発行、大学などへ進学し他の市町村へ転出した場合に必要なマル学保険証の申請などもこの届出書が必要です。
　各種届出の内容については、「国民健康保険の届出」をご覧ください。

※会社などを退職して国保に加入する場合、または、会社などに就職して国保を離脱する場合、「健康保険資格　取得・喪失　証明書」が必要となります。ただし、国保を離脱する場合は、新しい保険証（被用者保険）があれば手続きができますので、健康保険資格取得証明書は必要ありません。

　ダウンロード
　　◆国民健康保険　異動届出書（申請書）  [PDFファイル／81KB]
　　◆資格喪失（取得）証明書（他保用）  [PDFファイル／68KB]

２．国民健康保険高額療養費支給申請書

　病院に入院されたときなど高額の医療費を支払った場合、国保から自己負担限度額を超える部分の支給を受けるために必要な申請書です。申請には、病院・薬局で支払った領収書、または、医療機関が発行した医療費の支払証明書を添付してください。
　また、ひとり世帯の高額療養費の該当者が亡くなられた場合には、相続人の方が高額療養費を受け取ることになりますが、相続の手続きが完了しておらず相続人が決まっていないときは、「国民健康保険高額療養費受領念書」により任意に代表者を定めて受け取ることができます。

　平成１９年度から入院（平成24年度からは外来も追加）の場合、限度額適用認定証を病院に提示すれば、病院での支払が自己負担限度額で済むようになり、高額療養費の申請が不要となりました。ただし、ひと月内に２つ以上の病院を受診したり、１つの医療機関で１人につき２万１千円以上の支払があり世帯で合算する場合などは、高額療養費の申請が必要となります。
　限度額適用認定証を受けるには、「国民健康保険　限度額適用　標準負担額減額　限度額適用・標準負担額減額　認定申請書」による申請が必要です。また、住民税非課税世帯の方は、この申請書により標準負担額減額認定証、または限度額適用・標準負担額減額認定証の交付を受け病院に提示すれば、入院時の食事代の標準負担額が減額されます。
　限度額適用認定証は、特別な理由も無く保険料を滞納している場合は、交付されませんので注意してください。
　医療費の自己負担限度額、入院時の食事代の標準負担額については、「国民健康保険の限度額適用認定証・標準負担額減額認定証」をご覧ください。

　ダウンロード
　　◆国民健康保険　高額療養費支給申請書 [PDFファイル／83KB]
　　◆国民健康保険　高額療養費支給申請書（記入例） [PDFファイル／128KB]
　　◆国民健康保険高額療養費受領念書 [PDFファイル／31KB]
　　

３．国民健康保険療養費支給申請書

　医師の指示によりコルセットなどの治療用装具を購入したり、やむを得ず保険証を提出せずに医療機関を受診したり、海外の医療機関で受診した場合などは一旦全額自己負担となります。後日、国保負担分を療養費としてこの被保険者の方に支給するために必要な申請書です。
　医療費の国保負担分は、通常、医療機関に支払いますが、この場合は、療養費として被保険者の方に支払うことになります。

　ダウンロード
　　◆国民健康保険　療養費支給申請書 [PDFファイル／758KB]　

４．委任状

　国保では、世帯主に保険料の納付義務や国保世帯員の異動などの届出義務があります。そのため国保から療養費や出産育児一時金などを支給する場合も、世帯主に対して行います。保険証の再発行などは、国保の同一世帯の方であればどなたでもできますが、それ以外の方が、申請などの手続きや支給金、保険証の受け取りなどをする場合は、「委任状」が必要となります。委任状の様式は任意であり、委任の意思が確認できればどんな様式でも有効ですが、使用頻度が高い下記については、国保で様式を作成していますので、ご利用ください。

　　(1)支給金などを世帯主以外の口座に振り込む場合 ・・・・・・・委任状（口座振替）　
　　(2)保険証を国保の同一世帯以外の方が受け取る場合 ・・・・委任状（保険証受領）

　ダウンロード　
　　◆委任状（口座振替） [PDFファイル／64KB]
　　◆委任状（保険証受領） [PDFファイル／51KB]

５．その他

●世帯主が国保以外の医療保険に加入している国保の世帯（擬制世帯）で、世帯主（擬制世帯主）を国保の同一世帯員の中で国保上の世帯主に変更を申請する場合は、擬制世帯主の「同意書」が必要となります。
　擬制世帯主の変更については、一定の要件がありますので、「国民健康保険の加入対象者」をご覧ください。

　ダウンロード◆同意書（擬制世帯主） [PDFファイル／58KB]

●国保の保険証の有効期限は、通常８月１日～翌年の７月３１日までの１年間ですが、下記の方については有効期限が短くなっています。
　・翌年７月３１日までに７５歳になられる方
　・翌年７月３１日までに７０歳になられる方
　※７０歳になられる方の一部負担金の割合については、誕生日月の翌月（誕生日は１日の方はその月）から変更になります。
　毎年、新しい保険証は７月中下旬に各世帯に簡易書留により郵送しています。保険証の送付先は、加入者の住民登録上の住所地となっています。
　保険証受取方法の変更を希望される場合は、「国民健康保険被保険者証　受取方法等変更申請書」、保険証の送付先の変更を希望される場合は、「市税等関係書類送付先等変更申請書」による申請が必要です。

　ダウンロード　
　　◆国民健康保険被保険者証　受取方法等変更申請書  [PDFファイル／66KB]
　　◆市税等関係書類送付先等変更申請書 [PDFファイル／89KB]