| No |
【10】資格関係様式等 |
PDFファイル |
| 1 |
事前加入申立書 |
事前加入申立書 [PDFファイル／60KB] |
| 2 |
受領書 保険証（一般・退職） |
受領書 保険証（一般・退職） [PDFファイル／56KB] |
| 3 |
同意書（擬制世帯主変更） |
同意書（擬制世帯主変更） [PDFファイル／59KB] |
| 4 |
委任状（汎用） |
委任状（汎用） [PDFファイル／58KB] |
| 5 |
申立書（委任状自署不可） |
申立書（委任状自署不可） [PDFファイル／66KB] |
| 6 |
資格喪失（取得）証明書 |
資格喪失（取得）証明書 [PDFファイル／70KB] |
| 7 |
送付先変更等申請書（国保保険証のみ） |
送付先変更等申請書（国保保険証のみ） [PDFファイル／78KB] |
| 8 |
遅延理由書 |
遅延理由書 [PDFファイル／68KB] |
| 9 |
高齢受給者基準収入額適用申請書 |
高齢受給者基準収入額適用申請書 [PDFファイル／104KB] |
| No |
【20】療養費関係様式等 |
PDFファイル |
| 1 |
療養費支給申請書(様式第11) |
療養費支給申請書(様式第11) [PDFファイル／60KB] |
| 2 |
療養費支給申請書(はり・きゅう) 別添1(様式第6号) |
療養費支給申請書(はり・きゅう) 別添1(様式第6号) [PDFファイル／111KB] |
| 3 |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 別添1(様式第6号の2) |
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 別添1(様式第6号の2) [PDFファイル／103KB] |
| 4 |
移送費支給申請書 |
移送費支給申請書 [PDFファイル／50KB] |
| 5 |
移送を必要とする医師の意見書 |
移送を必要とする医師の意見書 [PDFファイル／42KB] |
| 6 |
国民健康保険給付費受領にかかる相続念書 |
国民健康保険給付費受領にかかる相続念書 [PDFファイル／93KB] |
| No |
【30】高額療養費関係様式等 |
PDFファイル |
| 1 |
限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 |
限度額適用・標準負担額減額 認定申請書 [PDFファイル／77KB] |
| 2 |
【簡素化】国民健康保険高額療養費口座登録依頼書兼口座変更依頼書 |
【簡素化】国民健康保険高額療養費口座登録依頼書兼口座変更依頼書 [PDFファイル／48KB] |
| 3 |
国民健康保険給付費受領にかかる相続念書 |
国民健康保険給付費受領にかかる相続念書 [PDFファイル／93KB] |
| 4 |
国民健康保険高額療養費支給申請書 |
国民健康保険高額療養費支給申請書 [PDFファイル／319KB] |
| 5 |
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／212KB] |
| 6 |
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 [PDFファイル／100KB] |
| 7 |
高額療養費 福祉医療受給者分 委任状 |
高額療養費 福祉医療受給者分 委任状 [PDFファイル／64KB] |
| No |
【40】傷病手当関係様式等 |
PDFファイル |
| 1 |
傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） |
傷病手当金支給申請書（世帯主記入用） [PDFファイル／181KB] |
| 2 |
傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） |
傷病手当金支給申請書（被保険者記入用） [PDFファイル／185KB] |
| 3 |
傷病手当金支給申請書（事業主記入用） |
傷病手当金支給申請書（事業主記入用） [PDFファイル／241KB] |
| 4 |
傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） |
傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） [PDFファイル／181KB] |
| 5 |
萩市傷病手当拡充給付金支給申請書 第1号様式(4条関係) |
萩市傷病手当拡充給付金支給申請書 第1号様式(4条関係) [PDFファイル／114KB] |
| No |
【50】その他様式等 |
PDFファイル |
| 1 |
出産育児一時金支給申請書 |
出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル／86KB] |
| 2 |
葬祭費支給申請書 |
葬祭費支給申請書 [PDFファイル／62KB] |
| 3 |
【案内】死亡届出人の方へ |
◇ 死亡届出人の方へ [PDFファイル／278KB] |
| 4 |
【案内】郵送による申請について |
【案内】郵送による申請について [PDFファイル／199KB] |
