（介護予防）認知症対応型通所介護
印刷用ページを表示する 掲載日：2024年4月1日更新
（介護予防）認知症対応型通所介護事業者について
提出書類
〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２ [Excelファイル／30KB]）
〇介護給費算定に係る体制等状況一覧表
・令和６年４月～５月用様式（別紙１－３ [Excelファイル／65KB]）
・令和６年６月以降用様式（別紙１－３－２ [Excelファイル／44KB]）
添付書類等
| 体制等 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| LIFEへの登録 | ― | |
| 職員の欠員による減算の状況 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ◆人員欠如となる場合はご連絡ください。 |
標準様式１－２ [Excelファイル／302KB] |
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | — | |
| 業務継続計画策定の有無 | — | |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 |
①感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 ②利用延人員数計算シート |
届出様式 [Excelファイル／56KB] |
| 時間延長サービス体制 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ②延長時間を明記した運営規程 |
標準様式１－２ [Excelファイル／302KB] |
| 入浴介助加算 |
①平面図 ②研修を実施することがわかる資料等 |
標準様式３ [Excelファイル／13KB] |
| 生活機能向上連携加算 |
①連携していることが分かるもの（契約書等の写し） ②理学療法士等の資格証の写し |
|
| 個別機能訓練加算 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※機能訓練指導員の配置状況が分かるように記載してください。 ②機能訓練指導員の資格証の写し |
標準様式１－２ [Excelファイル／302KB] |
| ADL維持等〔申出〕加算の有無 | ― | |
| 若年性認知症利用者受入加算 | ― | |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※管理栄養士の配置状況が分かるように記載してください。 また、外部との連携により管理栄養士の配置をする場合には、連携の内容が分かるものを添付すること。 ②管理栄養士の資格証の写し |
標準様式１－２ [Excelファイル／302KB] |
| 口腔機能向上加算 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ②言語聴覚士、歯科衛生士、看護職員の資格証の写し |
標準様式１－２ [Excelファイル／302KB] |
| 科学的介護推進体制加算 | ― | |
| サービス提供体制強化加算 | ①サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙１４－３ [Excelファイル／22KB] |
| 介護職員等処遇改善加算 | 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和6年3月15日付老発0315第2号厚生労働省老健局長通知 [PDFファイル／3.6MB]）をご確認ください。 | |
