（介護予防）認知症対応型共同生活介護
（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業者について
提出書類
〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２ [Excelファイル／30KB]）
〇介護給費算定に係る体制等状況一覧表
・令和６年４月～５月用様式（別紙１－３ [Excelファイル／61KB]）
・令和６年６月以降用様式（別紙１－３－２ [Excelファイル／46KB]）
添付書類等
| 体制等 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| LIFEへの登録 | ― | ||
| 夜勤勤務条件基準 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 |
標準様式１－４ [Excelファイル／217KB] | |
| 職員の欠員による減算の状況 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ◆人員欠如となる場合にはご連絡ください。 |
標準様式１－４ [Excelファイル／217KB] | |
| 身体拘束廃止取組の有無 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| 業務継続計画策定の有無 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| ３ユニットの事業所が夜勤職員を２人以上とする場合 | ①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式１－４ [Excelファイル／217KB] | |
| 夜間支援体制加算 |
①夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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| 若年性認知症利用者受入加算 | ― | ||
| 利用者の入院期間中の体制 | ― | ||
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看取り介護加算
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①看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） ②看取りに関する指針の写し |
別紙４７ [Excelファイル／20KB] | |
| 医療連携体制加算Ⅰ |
（医療連携体制加算Ⅰイ、Ⅰロ、Ⅰハを算定する場合） ①医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ③看護師等の資格証の写し ④病院・訪問看護ステーション等との連携により看護師を確保している場合は、契約書の写し ⑤重度化した場合における対応に係る指針 （医療連携体制加算Ⅱを算定する場合） ⑥医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） ⑦算定日が属する月の前３月間において、別紙４８－２に記載された状態に該当する入居者が１人以上いることがわかる書類 |
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| 医療連携体制加算Ⅱ | |||
| 認知症専門ケア加算 |
（認知症専門ケア加算Ⅰを算定する場合） ①認知症専門ケア加算に係る届出書 ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ③研修の修了証の写し ④認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催していることがわかる記録 （認知症専門ケア加算Ⅱを算定する場合） ⑤上記に加えて、職員ごとの認知症ケアに関する研修計画及び研修の実施状況 |
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| 認知症チームケア推進加算 | ①認知症チームケア推進加算に係る届出書 | 別紙４０ [Excelファイル／22KB] | |
| 科学的介護推進体制加算 | ― | ||
| 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ | ①高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 | 別紙３５ [Excelファイル／25KB] | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ | |||
| サービス提供体制強化加算 | ①サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙１４－６ [Excelファイル／24KB] | |
| 介護職員等処遇改善加算 | 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について （令和6年3月15日付老発0315第2号厚生労働省老健局長通知 [PDFファイル／3.6MB]）をご確認ください。 |
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