地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
地域密着型通所介護老人福祉施設入所者生活介護事業者について
提出書類
〇介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２ [Excelファイル／30KB]）
〇介護給費算定に係る体制等状況一覧表
・令和６年４月～５月用様式（別紙１－３ [Excelファイル／57KB]）
・令和６年６月以降用様式（別紙１－３－２ [Excelファイル／41KB]）
添付書類等
| 体制等 | 添付書類 | 様式 | |
|---|---|---|---|
| LIFEへの登録 | ― | ||
| 夜間勤務条件基準 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 職員の欠員による減算の状況 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ◆人員欠如となる場合にはご連絡ください。 |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| ユニットケア体制 | ①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 身体拘束廃止取組の有無 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| 安全管理体制 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| 高齢者虐待防止措置実施の有無 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| 業務継続計画策定の有無 | ◆減算型となる場合にはご連絡ください。 | ||
| 栄養ケア・マネジメントの実施の有無 | ― | ||
| 日常生活継続支援加算 | ①日常生活継続支援加算に関する届出書 | 別紙３７ [Excelファイル／21KB] | |
| テクノロジーの導入（日常生活継続支援加算関係） | ①テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 | 別紙３７－２ [Excelファイル／25KB] | |
| 看護体制加算Ⅰ |
①看護体制加算に係る届出書 ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※加算Ⅱを算定する場合、２４時間連絡できる看護職員の配置が分かるように記載してください。 ③看護職員の資格証の写し |
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| 看護体制加算Ⅱ | |||
| 夜勤職員配置加算 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| テクノロジーの導入（夜勤職員配置加算関係） |
①テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に関する届出書 ②委員会での検討の記録 |
別紙２７ [Excelファイル／23KB] | |
| 準ユニットケア体制 | ①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 生活機能向上連携加算 |
①連携していることが分かるもの（契約書等の写し） ②理学療法士等の資格証の写し |
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| 個別機能訓練加算 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※機能訓練指導員の配置状況が分かるように記載してください。 ②機能訓練指導員の資格証の写し |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| ADL維持等加算［申出］の有無 | ― | ||
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若年性認知症利用者受入加算
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― | ||
| 常勤専従医師配置 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ②医師の資格証の写し |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 精神科医師定期的療養指導 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ②医師の資格証の写し（精神科を担当する医師の専門性を担保する証明書や経歴書を含む） |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 障害者生活支援体制 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ②障害者生活支援員の要件が確認できるもの |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 栄養マネジメント強化体制 |
①栄養マネジメント体制に関する届出書 ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ③管理栄養士の資格証の写し |
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| 療養食加算 |
①従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ②管理栄養士又は栄養士の資格証の写し |
標準様式１－６ [Excelファイル／318KB] | |
| 配置医師緊急時対応加算 | ①配置医師緊急時対応加算に係る届出書 | 別紙３９ [Excelファイル／20KB] | |
| 看取り介護体制 |
①看取り介護体制に係る届出書 ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ※看護職員の配置が分かるように記載してください。 ③看取りに関する指針 |
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| 在宅・入所相互利用体制 | ― | ||
| 小規模拠点集合体制 | ― | ||
| 認知症専門ケア加算 |
（認知症専門ケア加算Ⅰを算定する場合） ①認知症専門ケア加算に係る届出書 ②従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ③研修修了証の写し ④認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導に係る会議を定期的に開催していることがわかる記録 （認知症専門ケア加算Ⅱを算定する場合） ⑤上記に加えて、職員ごとの認知症ケアに関する研修計画及び研修の実施状況 |
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| 認知症チームケア推進加算 | ①認知症チームケア推進加算に係る届出書 | 別紙４０ [Excelファイル／22KB] | |
| 褥瘡マネジメント加算 | ①褥瘡マネジメントに関する届出書 | 別紙４１ [Excelファイル／20KB] | |
| 排せつ支援加算 | ― | ||
| 自立支援促進加算 | ― | ||
| 科学的介護推進体制加算 | ― | ||
| 安全対策体制 |
①事故発生防止のための指針 ②事故発生防止に係る担当者が分かるもの ③事故発生防止に係る担当者が安全対策に係る外部研修を受けたことが分かるもの |
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| 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ | ①高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 | 別紙３５ [Excelファイル／25KB] | |
| 高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ | |||
| サービス提供体制強化加算 | ①サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙１４－４ [Excelファイル／24KB] | |
| 介護職員処遇改善加算 | 介護職員等処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和6年3月15日付老発0315第2号厚生労働省老健局長通知 [PDFファイル／3.6MB]）をご確認ください。 | ||
